Contact

Uw naam *

Telefoon *

Email *

Geboortedatum *

Datum voorschrift *

Diagnose op voorschrift *

Onderstaande velden zijn niet verplicht in te vullen, maar het stelt ons in staat om op voorhand gedetailleerde info te verkrijgen. Zo kan de eerste afspraak vlotter verlopen, kunnen we de oorzaak van uw klachten beter achterhalen en kunnen we onmiddellijk gerichter behandelen. U kan zich ook in eerste instantie beperken tot de verplichte velden om een afspraak te maken en op een later tijdstip, vóór uw afspraak, de extra info doorgeven.

Geslacht

Beroep

Sport/Hobby's

Gezinssituatie

Mutualiteitscode (.../…)

Heeft u een maximumfactuur?

Bent u al opgenomen in het patiëntenbestand

Datum operatie, indien van toepassing

Nomenclatuurnummer operatie (......N…), indien van toepassing

Gaat het om een arbeidsongeval of tussenkomst van de verzekering?

Welke klachten heeft u?

Hulpvraag (= wat verwacht u van de behandeling?)

Wanneer bent u de komende week beschikbaar (bij voorkeur overdag)?

Heeft u nog verdere belangrijke informatie?

Email

Uw naam *

Telefoon *

Email *

Naam kind *

Geboortedatum kind *

Datum voorschrift *

Diagnose op voorschrift *

Onderstaande velden zijn niet verplicht in te vullen, maar het stelt ons in staat om op voorhand gedetailleerde info te verkrijgen. Zo kan de eerste afspraak vlotter verlopen, kunnen we de oorzaak van uw klachten beter achterhalen en kunnen we onmiddellijk gerichter behandelen. U kan zich ook in eerste instantie beperken tot de verplichte velden om een afspraak te maken en op een later tijdstip, vóór uw afspraak, de extra info doorgeven.

Geslacht kind

Sport/Hobby's

Gezinssituatie

Naam ouders

Naam en leeftijd ‘brussen’

Adres (indien huisbezoek)

Huisarts

Kinderarts

Mutualiteitscode (.../…)

Heeft u een maximumfactuur?

Bent u al opgenomen in het patiëntenbestand

Gaat het om een arbeidsongeval of tussenkomst van de verzekering?

Doorverwijzer (=persoon die u heeft doorverwezen)

Aanmeldingsreden

Bijzondere gegevens betrekking tot zwangerschap/bevalling/vroege ontwikkeling/voorgeschiedenis:

Hoe is uw zwangerschap verlopen?

Hoe is uw bevalling verlopen?

Waren er klachten en/of problemen bij de ontwikkeling tijdens de vroege kindertijd, de latere kindertijd en/of puberteit?

Ja
Nee

Hulpvraag arts (= wat verwacht de arts van de behandeling?)

Hulpvraag ouder (= wat verwacht u als ouder van de behandeling?)

Hulpvraag kind (= wat verwacht het kind van de behandeling?)

Heeft u al kinesitherapeutische behandeling gehad dit kalenderjaar? Zo ja, hoeveel beurten? (van belang voor juiste codes te gebruiken of aanvragen in te dienen)

Wanneer bent u de komende week beschikbaar (bij voorkeur overdag)?

Heeft u nog verdere belangrijke informatie?

Email

Uw naam *

Telefoon *

Email *

Geboortedatum *

Datum voorschrift *

Diagnose op voorschrift *

Onderstaande velden zijn niet verplicht in te vullen, maar het stelt ons in staat om op voorhand gedetailleerde info te verkrijgen. Zo kan de eerste afspraak vlotter verlopen, kunnen we de oorzaak van uw klachten beter achterhalen en kunnen we onmiddellijk gerichter behandelen. U kan zich ook in eerste instantie beperken tot de verplichte velden om een afspraak te maken en op een later tijdstip, vóór uw afspraak, de extra info doorgeven.

Geslacht

Beroep

Sport/Hobby's

Gezinssituatie

Mutualiteitscode (.../…)

Heeft u een maximumfactuur?

Bent u al opgenomen in het patiëntenbestand

Gaat het om een arbeidsongeval of tussenkomst van de verzekering?

Hulpvraag (= wat verwacht u van de behandeling?)

Welke klachten heeft u?

Wanneer heeft u klachten? (wanneer lokaal en ev. wanneer uitstraling)

Hoe lang zijn de klachten van de huidige opstoot al aanwezig?

Hoe zijn de klachten ontstaan?

Hoe zijn de klachten verder verlopen?

Veranderen uw klachten in de loop van de dag (ochtend-middag-avond-nacht)?

Ondervindt u pijn, tintelingen en/of een zwaartegevoel?

Zijn uw klachten onderhevig aan de zwaartekracht (minder in ruglig, meer bij zitten en staan)?

Veranderen uw klachten bij of na inspanning?

Heeft u vasculaire problemen (doorbloeding in (slag)aders)?

In welke mate beperken de klachten uw dagelijks functioneren?

Hoe kunnen uw klachten uitgelokt worden? (bepaalde beweging, houding, ...)

Hoe kunnen uw klachten verminderd worden? (bepaalde beweging, houding, warmte/ijs, medicatie, ...)

Vermijdt u iets uit angst om uw klachten op te wekken?

Heeft u al eerder gelijkaardige episodes meegemaakt?

Zijn er al technische onderzoeken gebeurd? (vb RX, echo, CT-scan, NMR/MRI scan, EMG, ...) Zo ja, gelieve het volledige verslag op te vragen bij uw (huis)arts.

Neemt u medicatie? Zo ja, welke?

Heeft u andere algemene gezondheidsproblemen?

Heeft u al zware ingrepen ondergaan in het verleden?

Zijn er bepaalde aandoeningen aanwezig bij uw familieleden?

Heeft u al kinesitherapeutische behandeling gehad dit kalenderjaar? Zo ja, hoeveel beurten? (van belang voor juiste codes te gebruiken of aanvragen in te dienen)

Heeft u al andere therapie gekregen?

Wanneer bent u de komende week beschikbaar (bij voorkeur overdag)?

Heeft u nog verdere belangrijke informatie?

Name

Uw naam *

Telefoon *

Email *

Naam kind *

Geboortedatum kind *

Datum voorschrift *

Diagnose op voorschrift *

Onderstaande velden zijn niet verplicht in te vullen, maar het stelt ons in staat om op voorhand gedetailleerde info te verkrijgen. Zo kan de eerste afspraak vlotter verlopen, kunnen we de oorzaak van uw klachten beter achterhalen en kunnen we onmiddellijk gerichter behandelen. U kan zich ook in eerste instantie beperken tot de verplichte velden om een afspraak te maken en op een later tijdstip, vóór uw afspraak, de extra info doorgeven.

Geslacht kind

Sport/Hobby's

Gezinssituatie

Naam ouders

Naam en leeftijd ‘brussen’

Adres (indien huisbezoek)

Huisarts

Kinderarts

Mutualiteitscode (.../…)

Heeft u een maximumfactuur?

Bent u al opgenomen in het patiëntenbestand

Doorverwijzer (=persoon die u heeft doorverwezen)

Gaat het om een arbeidsongeval of tussenkomst van de verzekering?

Aanmeldingsreden

Bijzondere gegevens betrekking tot zwangerschap/bevalling/vroege ontwikkeling/voorgeschiedenis:

Hoe is uw zwangerschap verlopen?

Hoe is uw bevalling verlopen?

Waren er klachten en/of problemen bij de ontwikkeling tijdens de vroege kindertijd, de latere kindertijd en/of puberteit?

Ja
Nee

Hulpvraag arts (= wat verwacht de arts van de behandeling?)

Hulpvraag ouder (= wat verwacht u als ouder van de behandeling?)

Hulpvraag kind (= wat verwacht het kind van de behandeling?)

Heeft u al kinesitherapeutische behandeling gehad dit kalenderjaar? Zo ja, hoeveel beurten? (van belang voor juiste codes te gebruiken of aanvragen in te dienen)

Wanneer bent u de komende week beschikbaar (bij voorkeur overdag)?

Heeft u nog verdere belangrijke informatie?

Email

CONTACT

Contactformulier

Bereikbaarheid

NAVIGATIE

DISCIPLINES

TEAM

CONTACTINFO